Articles

Ce este nou în tratarea colitei ulcerative și a diverticulitei

Înțelegerea noastră despre colita ulcerativă și diverticulită se schimbă, potrivit lui Jonathan Terdiman, MD, care conduce departamentul de gastroenterologie de la Universitatea California din San Francisco. Dr. Terdiman, care a luat cuvântul la conferința UCSF privind managementul pacientului spitalizat din toamna anului trecut, a subliniat noile evoluții în tratarea acestor afecțiuni, precum și greșelile comune pe care le fac medicii.

De multe ori, medicii nu recunosc suficient de repede, de exemplu, când pacienții cu colită ulcerativă nu mai reușesc să administreze steroizi. De asemenea, medicii trebuie să schimbe modul de dozare a infliximabului la acei pacienți.

De o și mai mare amploare: experții dezvoltă acum un nou mod de a gândi boala diverticulară, considerând-o mai degrabă o tulburare imunitară decât o infecție. Această nouă paradigmă, a explicat Dr. Terdiman, ar putea afecta în mare măsură tratamentul și managementul.

Un diagnostic de colită ulcerativă
Colita ulcerativă, care variază de la ușoară până la fulminantă, vine cu mulți predictori de rezultate proaste. „Prin ‘rezultat rău’, ne referim la persoanele care ajung să părăsească spitalul fără colonul lor”, a spus Dr. Terdiman.

„Infliximab nu este doar un medicament de inducție, ci și un medicament de întreținere.”

~ Jonathan Terdiman, MD
Universitatea din California, San Francisco

Acești predictori includ frecvența scaunelor (mai mult de opt pe zi, sau mai mult de cinci pe zi după trei zile de terapie intravenoasă), procentul de scaune cu sânge, o febră mai mare de 37 de grade.5 grade, o frecvență cardiacă mai mare de 90 de bătăi pe minut și o CRP mai mare de 25.

Gastroenterologii confirmă de obicei diagnosticul prin sigmoidoscopie nepreluată. „Colita ulcerativă este vizual diferită de colita infecțioasă sau de boala Crohn”, a explicat el. „Acest lucru este foarte relevant în ceea ce privește alegerea terapiilor inițiale și ulterioare”. (Biopsiile ajută, de asemenea, la stabilirea diagnosticului.)

Pentru pacienții deja diagnosticați care vin în terapie, flex-sig poate dezvălui, de asemenea, dacă boala pacienților este complicată de infecție, cel mai important fiind citomegalovirusul (CMV). În timp ce CMV nu este la fel de frecvent la pacienții nou-diagnosticați care nu sunt imunodeprimați, „la pacienții cu colită ulcerativă severă internați pe aceste medicamente, 20% până la 30% au CMV.”

Dacă sigmoidoscopia relevă o colită endoscopică severă cu ulcere profunde sau extinse și dezlipire de mucoasă, pacienții se confruntă cu o probabilitate mai mare de 50% de a avea nevoie de o colectomie. Cei cu colită endoscopică moderată (fie ulcere superficiale, fie ulcere profunde, dar neextensive) au o șansă de 20%.

Infecții asociate
Când se tratează colita ulcerativă, nu există absolut nicio regulă conform căreia pacienții ar trebui să primească în mod obișnuit antibiotice cu spectru larg.

Astfel spus, C. diff este foarte frecventă la pacienții cu colită ulcerativă. „Avem o regulă de 40%”, a spus Dr. Terdiman. „Patruzeci la sută dintre pacienții internați pentru colită ulcerativă acută sau severă, cu un diagnostic nou sau stabilit, au C. diff.” Mai mult, 40% dintre cei care au atât colită, cât și C. diff nu au fost expuși anterior la antibiotice, în timp ce 40% dintre pacienții cu colită ulcerativă acută sau severă și C. diff vor fi supuși unei colectomii. Vancomicina orală este terapia de primă linie.

În ceea ce privește CMV, clinicienii dezbat cât de important este să fie tratat. Dr. Terdiman vede uneori clinicieni care fac această greșeală: scoaterea pacienților de la imunosupresie pentru a trata infecția. „Colita severă determină acest lucru, iar dacă pacienții au incluziuni virale reduse sau puține, s-ar putea să nu fie necesar să se trateze CMV.” El înclină spre tratarea atât a virusului, cât și a colitei, punând pacienții pe ganciclovir sau valganciclovir oral.

Între timp, obiectivul dvs. este de a salva colonul pacientului, „așa că veți avea nevoie de o terapie pe termen scurt destul de puternică”. Pacienților ar trebui să li se trimită serologiile pentru hepatita B și să fie imediat evaluați pentru tuberculoza latentă.

„Asigurați-vă că sunt pozitivi la anticorpi de suprafață și nu la antigen de suprafață”, a spus Dr. Terdiman. Dar cea mai urgentă sarcină este de a le începe tratamentul cu steroizi intravenos. „Nu așteptăm să vină bilanțul infecțios pentru a face acest lucru”. Deși probabil că nu ar face o mare diferență dacă amânați steroizii cu 12 ore, „noi nu așteptăm.”

Dosarea steroizilor IV
Steroizii IV vor salva între 60% și 80% dintre acești pacienți. Dozarea este practic un miligram pe kilogram, deci pacienții mai mici primesc 40 mg. „Vom merge până la 60 mg pentru o persoană mai mare, dar rareori mai mult”, a spus Dr. Terdiman.

De asemenea, el a subliniat că pacienții au nevoie de întreaga doză deodată. „Nu există niciun beneficiu în cazul perfuziei continue sau al împărțirii dozei”. Deși vede pacienți transferați care vin cu 120 mg de patru ori pe zi, „asta nu face decât să le crească rata complicațiilor și imunosupresia fără niciun beneficiu pentru tratament.”

O altă mare eroare care „se întâmplă tot timpul”, a spus Dr. Terdiman, este continuarea pacienților cu steroizi timp de 10 zile sau două săptămâni, atunci când aceștia nu se întorc.

„În 72 de ore, ar fi bine ca acel pacient să se îmbunătățească în mod semnificativ”, a spus el. Dacă în a treia zi, pacienții au în continuare febră mare sau CRP sau scaune multiple sau sângeroase care necesită transfuzie, „acesta este un eșec al steroizilor”. Nu trebuie să așteptați până în ziua 5 sau 7.”

Standard de îngrijire: infliximab
Ce trebuie să faceți în continuare? Mulți spitaliști din audiență au vrut să înceapă un pacient la care eșuează steroizii cu ciclosporină IV. „Nu asta mai facem noi”, a spus Dr. Terdiman. În timp ce ciclosporina IV produce o rată ridicată de salvare pe termen scurt, pacienții trebuie totuși să fie trecuți în câteva luni la un imunosupresor, cum ar fi azatioprina sau 6-mercaptopurina, care vin cu riscuri ridicate și rate de eșec pe termen lung.

În schimb, standardul de îngrijire acum este de a începe infliximab IV. „Marea diferență este că infliximab nu este doar un medicament de inducție, ci un medicament de întreținere”, a remarcat Dr. Terdiman. O meta-analiză publicată în numărul din aprilie 2016 al revistei American Journal of Gastroenterology care a comparat infliximab cu ciclosporina a constatat că infliximab a fost asociat cu o rată mai mare de răspuns la tratament și o rată mai mică de colectomie la 12 luni.

Nu există, totuși, niciun avantaj în combinarea celor doi agenți, care ar produce o imunosupresie prea mare. „Odată ce v-ați angajat la unul sau la celălalt, nu vă îngrămădiți”. Atunci când alegeți unul dintre acești agenți și acesta eșuează, „acel pacient are nevoie de o colectomie dacă este încă bolnav.”

Strategii de dozare
Chiar și cu infliximab, nu veți salva colonul tuturor. Una dintre probleme este că pacienții pierd prea mult din medicament și nu pot menține un nivel adecvat. Deși puteți detecta infliximab în scaunul tuturor pacienților care îl iau, aceștia pierd cea mai mare cantitate în primele zile după perfuzie – iar cei care nu răspund pierd mult mai mult.

„Obișnuiam să administrăm acest medicament o singură dată în doza sa standard – 5 mg pe kilogram – și apoi să așteptăm două săptămâni până când era programată următoarea doză”, a spus el. În schimb, „acum verificăm foarte rapid și agresiv nivelurile în câteva zile.”

Ocazional, unii pacienți dezvoltă rapid un anticorp la infliximab. „În acest caz, trebuie să schimbați agenții”. Mult mai frecvent, nivelul medicamentului este prea scăzut. „Trebuie să le dai mai mult infliximab imediat, nu peste două săptămâni.”

Un studiu de mici dimensiuni publicat în numărul din februarie 2015 al revistei Clinical Gastroenterology and Hepatology a analizat o altă strategie de infliximab: dozarea accelerată.

„În loc să aștepte zero, două sau șase săptămâni fără să se ghideze după niveluri, au administrat pacienților trei doze în decurs de două săptămâni”, a subliniat Dr. Terdiman. „Pur și simplu au continuat să administreze doze pacienților, care au sfârșit prin a avea rate de colectomie mult mai mici.”

Nu folosește dozarea accelerată în propria practică. Și continuă să verifice nivelurile pacienților „pentru că, pentru unii, doza standard este suficientă”. Dar el a oferit această mare concluzie: „Nu fiți pasivi. Pentru că adesea primim niveluri scăzute înapoi la pacienții foarte bolnavi, le dăm o doză dublă pentru prima doză, apoi vedem cum se descurcă. Nu așteptăm mai mult de trei sau patru zile.”

Pacienții care nu reușesc terapia medicală în termen de șapte sau zece zile au nevoie de o colectomie. „Operația pe care ar trebui să o facă întotdeauna”, a subliniat el, „este o colectomie abdominală totală cu o ileostomie terminală și o pungă Hartmann.”

Diverticuloza și diverticulita
Boala diverticulară este foarte frecventă, a spus Dr. Terdiman, 70% dintre americanii care trăiesc până la vârsta de 80 de ani având diverticuloză, afecțiunea de a avea diverticule în colon.

Marea majoritate a pacienților rămân asimptomatici. Alții pot avea boală diverticulară, care include boala diverticulară simptomatică necomplicată (SUDD) și diverticulita, care poate fi acută sau cronică și recidivantă. Un subset de pacienți cu diverticulită cronică recidivantă au de fapt colită segmentară asociată cu diverticulită sau SCAD.

Pacienții mai tineri cu diverticuloză au rate de complicații mult mai mari, iar boala lor diverticulară tinde să fie mai agresivă. Vârsta este un factor de risc pentru obținerea unei boli complicate, deși pacienții au un risc mai mic de complicații odată cu creșterea vârstei de diagnosticare. Factorii de risc includ AINS, steroizi și opiacee, în timp ce statinele și blocantele canalelor de calciu pot fi protectoare.

În plus, devine din ce în ce mai clar, a explicat Dr. Terdiman, că diverticuloza – și evoluția acesteia spre diverticulită – se întâlnește în familii, cu factori genetici responsabili pentru până la 50% din riscul pacienților. „Din ce în ce mai mult, știm că aceasta este o tulburare imunitară, o formă de boală inflamatorie intestinală”, a spus el. „Nu este cu adevărat o boală infecțioasă cauzată de o obstrucție mecanică, cum ar fi un diverticul.” (Vezi „O nouă paradigmă a bolii diverticulare.”) Fibrele ajută la reducerea cu 25% sau 30% a riscului pacienților de a face boala complicată. Dar nimic altceva în dietă nu contează.

„Știți asta, nu-i așa?”, a întrebat el. „Pacienții pot mânca semințe, nuci, popcorn”. Întreaga „teorie a floricelelor de porumb” din spatele diverticulitei a fost demitizată, „dar încă mai văd pacienți cu diete restrictive fără niciun motiv. Ei spun: „Nu pot mânca căpșuni din cauza acelor semințe mici”, iar eu le spun: „Haideți!”. „

O mare problemă cu diverticulita necomplicată: „Toată lumea continuă să le dea pacienților antibiotice. Știu că este greu să nu o faci, dar nu este necesar.”

Un studiu randomizat la care au participat peste 600 de pacienți, publicat în numărul din aprilie 2012 al British Journal of Surgery (BJS), nu a constatat nicio diferență în ceea ce privește timpul de recuperare sau ratele complicațiilor între pacienții cărora li s-au administrat antibiotice pentru diverticulita necomplicată și cei cărora nu li s-au administrat.

Autorii unui alt studiu randomizat, acesta publicat în BJS din ianuarie 2017, au ajuns la aceleași concluzii. Liniile directoare emise în 2015 de către Asociația Americană de Gastroenterologie recomandă acum ca antibioticele să nu fie administrate în mod obișnuit pacienților cu diverticulită necomplicată.

Diverticulita complicată
Pentru pacienții cu diverticulită acută și complicată, intervenția chirurgicală este indicată pentru cei cu colon perforat, peritonită difuză sau obstrucție a intestinului gros.

„Și nu ar trebui să așteptați foarte mult timp”, a spus Dr. Terdiman. „Soarele nu ar trebui să apună pe o obstrucție intestinală mare.”

Considerați, de asemenea, intervenția chirurgicală pentru pacienții cu diverticulită acută care nu reușesc terapia medicală în termen de 72 până la 96 de ore, cei cu recidivă în timpul aceleiași internări sau cu o obstrucție parțială, pacienții care sunt imunocompromiși sau pacienții la care nu puteți exclude cancerul. Dar, deși pacienții cu diverticulită complicată au nevoie de antibiotice și drenaj, a adăugat el, „cu siguranță nu au nevoie automat de o operație.”

În ceea ce privește diverticulita cronică sau recurentă cronică, șansele pacienților de recidivă sunt mai mari dacă au o boală complicată. Cu cât diverticulita recidivează de mai multe ori, cu atât este mai probabil să continue să recidiveze.

„Dar aceasta nu este o boală progresivă”, a subliniat Dr. Terdiman. „Cel mai rău episod este aproape întotdeauna primul, iar pacienții care continuă să recidiveze au mai puține șanse să ajungă la complicații cu adevărat grave”. În timp ce unii pacienți optează pentru o intervenție chirurgicală după mai multe recurențe pentru a-și îmbunătăți calitatea vieții, „aceasta nu este o boală în care colonul se deteriorează progresiv.”

Phyllis Maguire este editor executiv al Today’s Hospitalist.

O nouă paradigmă a bolii diverticulare
CLINICIANII REALIZEAZĂ ACUM că există o suprapunere uriașă între sindromul colonului iritabil și diverticuloză.

„Am fost învățat că nu există nicio legătură, dar există”, a declarat Jonathan Terdiman, MD, care conduce departamentul de gastroenterologie de la University of California, San Francisco, în timpul unei conferințe de medicină spitalicească din toamna anului trecut. „Pacienții cu diverticuloză pot avea un risc de două până la cinci ori mai mare de sindromul intestinului iritabil.”

Acești pacienți au, de asemenea, un microbiom dezordonat, despre care Dr. Terdiman a spus că abia a început să fie explorat la UCSF. „Analizele de scaun la pacienții cu diverticuloză simptomatică constată o distribuție anormală a florei normale, pe care noi o numim disbioză bacteriană”, a explicat el. Biopsiile din jurul diverticulilor, chiar și la pacienții cu doar un disconfort de grad scăzut, găsesc dovezi de inflamație cronică, de grad scăzut.

Ca urmare, medicii dezvoltă acum o nouă paradigmă a diverticulozei și diverticulitei, înțelegându-le ca parte a unui continuum al unui proces inflamator cronic determinat de răspunsul imunitar genetic al pacienților și de microbiomul lor.

„Aceasta variază de la o inflamație de grad foarte scăzut, care poate apărea ca o boală simptomatică, necomplicată, pe care o tratăm cu mezalamină și alte lucruri, până la ceva mai agresiv care poate deveni o adevărată boală infecțioasă și poate încălca integritatea intestinului”, a spus Dr. Terdiman. „Este același spectru pe care îl vedeți în boala Crohn.”

Datorită acestei noi paradigme, sunt luate în considerare mai multe abordări pentru a trata boala simptomatică necomplicată și pentru a ajuta la prevenirea diverticulitei acute. Una dintre ele este administrarea de antiinflamatoare pacienților, așa cum se întâmplă în cazul colitei ulcerative.

„Nimeni nu a administrat încă infliximab acestor pacienți, dar noi tratăm cu mezalamină”, a spus el. În ceea ce privește refacerea microbiomului pacienților, „s-ar putea ca într-o zi să folosim transplantul de scaun.”

Medicii le administrează acum pacienților rifaximină pentru creșterea excesivă a bacteriilor și colonul iritabil sau folosesc doze mici de antidepresive. Mai multe studii mici au analizat tratarea pacienților cu rifaxamină, de obicei cu tratament ciclic o săptămână pe lună. O meta-analiză publicată în numărul din aprilie 2011 al revistei Alimentary Pharmacology & Therapeutics a constatat că numărul de pacienți cu boală diverticulară simptomatică necomplicată care trebuiau tratați cu rifaximină pentru ameliorarea simptomelor era de trei.

„Acestea sunt studii mici, dar au fost destul de pozitive în ceea ce privește reducerea simptomelor cronice”, a spus Dr. Terdiman. „Iar rifaximina este o terapie foarte sigură.” Studiile au constatat, de asemenea, ameliorarea simptomelor la pacienții cărora li s-a administrat o combinație de mesalamină și rifaximină.

Două studii mari randomizate au ajuns la concluzia că mesalamina nu a prevenit diverticulita acută recurentă. Cu toate acestea, un studiu mic publicat în ediția din februarie 2013 a revistei Digestive and Liver Disease care a analizat rifaximina lunară-400 mg de două ori pe zi timp de o săptămână în fiecare lună timp de 12 luni-plus fibre față de fibrele singure a produs „o reducere marcantă a ratei diverticulitei acute recurente.”

„Nu facem acest lucru în mod obișnuit încă”, a spus el. „Dar pentru pacienții care continuă să vină cu probleme reale legate de calitatea vieții, ar putea exista o terapie medicală.”

Publicat în numărul din martie 2017 al revistei Today’s Hospitalist

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.