Articles

Co nowego w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i uchyłków jelita grubego

Nasze zrozumienie wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i uchyłków jelita grubego zmienia się, według dr Jonathana Terdimana, który kieruje oddziałem gastroenterologii na Uniwersytecie Kalifornijskim w San Francisco. Dr Terdiman, który przemawiał na konferencji UCSF dotyczącej zarządzania hospitalizowanym pacjentem zeszłej jesieni, wskazał na nowe osiągnięcia w leczeniu tych schorzeń, jak również na częste błędy popełniane przez klinicystów.

Lekarze często nie rozpoznają wystarczająco wcześnie, na przykład, kiedy pacjenci z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego nie radzą sobie ze sterydami. Lekarze muszą również zmienić sposób dawkowania infliksymabu u tych pacjentów.

Jeszcze bardziej dalekosiężne: Eksperci opracowują obecnie nowy sposób myślenia o chorobie uchyłkowej, postrzegając ją bardziej jako zaburzenie immunologiczne niż infekcję. Ten nowy paradygmat, wyjaśnił dr Terdiman, może mieć szeroki wpływ na leczenie i zarządzanie.

Diagnoza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego, które waha się od łagodnego do piorunującego, wiąże się z wieloma czynnikami zapowiadającymi złe wyniki. „Przez 'zły wynik’ rozumiemy ludzi, którzy kończą opuszczając szpital bez swoich okrężnic”, powiedział dr Terdiman.

„Infliksymab nie jest tylko lekiem indukcyjnym, ale także lekiem podtrzymującym.”

~ Jonathan Terdiman, MD
University of California, San Francisco

Te predyktory obejmują częstotliwość stolców (więcej niż osiem na dzień, lub więcej niż pięć na dzień po trzech dniach terapii dożylnej), odsetek krwawych stolców, gorączkę powyżej 37.5 stopni, tętno powyżej 90 uderzeń na minutę, i CRP większe niż 25.

Gastroenterolodzy zazwyczaj potwierdzają diagnozę za pomocą bezprecedensowej sigmoidoskopii. „Wrzodziejące zapalenie jelita grubego różni się wizualnie od zakaźnego zapalenia jelita grubego lub choroby Leśniowskiego-Crohna”, wyjaśnił. „To jest bardzo istotne, jeśli chodzi o wybór początkowych i kolejnych terapii”. (Biopsje również pomagają ustalić diagnozę.)

Dla pacjentów już zdiagnozowanych, którzy przychodzą na terapię, flex-sig może również ujawnić, czy choroba pacjentów jest skomplikowana przez infekcję, cytomegalowirus (CMV) najważniejsze. Podczas gdy CMV nie występuje tak często u nowo zdiagnozowanych pacjentów, którzy nie są poddawani immunosupresji, „u pacjentów z ciężkim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego przyjmujących te leki, 20% do 30% ma CMV.”

Jeśli sigmoidoskopia ujawni ciężkie endoskopowe zapalenie jelita grubego z głębokimi lub rozległymi owrzodzeniami i odwarstwieniem błony śluzowej, pacjenci stoją w obliczu większego niż 50% prawdopodobieństwa konieczności kolektomii. Ci z umiarkowanym endoskopowym zapaleniem jelita grubego (albo powierzchowne owrzodzenia albo głębokie, ale nie rozległe owrzodzenia) mają 20% szans.

Infekcje towarzyszące
Podczas leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie ma absolutnie żadnej reguły, że pacjenci powinni rutynowo otrzymywać antybiotyki o szerokim spektrum działania.

To powiedziawszy, C. diff jest bardzo powszechna u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. „Mamy zasadę 40%”, powiedział dr Terdiman. „Czterdzieści procent pacjentów przyjętych z powodu ostrego lub ciężkiego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, z nową lub ustaloną diagnozą, ma C. diff”. Co więcej, 40% osób zarówno z zapaleniem jelita grubego, jak i C. diff nie miało wcześniejszej ekspozycji na antybiotyki, podczas gdy 40% pacjentów z ostrym lub ciężkim wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i C. diff będzie miało kolektomię. Doustna wankomycyna jest leczeniem pierwszego rzutu.

Jak dla CMV, klinicyści debatują, jak ważne jest jego leczenie. Dr Terdiman czasami widzi, jak klinicyści popełniają ten błąd: zdejmują z pacjentów immunosupresję, aby leczyć infekcję. „Jeśli pacjenci mają nieliczne inkluzje wirusowe, leczenie CMV może nie być konieczne”. Skłania się on ku leczeniu zarówno wirusa, jak i zapalenia jelita grubego, podając pacjentom ganciclovir lub doustny valganciclovir.

W międzyczasie twoim celem jest uratowanie okrężnicy pacjenta, „więc będziesz potrzebował dość silnej terapii krótkoterminowej”. Pacjenci powinni mieć wysłane serologie zapalenia wątroby typu B i być natychmiast oceniani pod kątem utajonej gruźlicy.

„Upewnij się, że są pozytywni pod względem przeciwciał powierzchniowych, a nie antygenów powierzchniowych,” powiedział dr Terdiman. Ale najpilniejszym zadaniem jest rozpoczęcie ich na dożylnych sterydach. „Nie czekamy, aż wrócą wyniki badań zakaźnych, żeby to zrobić”. Podczas gdy prawdopodobnie nie zrobiłoby dużej różnicy opóźnienie sterydów o 12 godzin, „nie czekamy.”

Dozowanie IV sterydów
IV sterydy uratują od 60% do 80% tych pacjentów. Dawkowanie to w zasadzie jeden miligram na kilogram, więc mniejsi pacjenci otrzymują 40 mg. „Pójdziemy do 60 mg dla większej osoby, ale rzadko więcej,” powiedział Dr. Terdiman.

On również podkreślił, że pacjenci potrzebują pełnej dawki wszystko na raz. „Nie ma korzyści z ciągłej infuzji lub dzielenia dawki”. Podczas gdy on widzi przeniesionych pacjentów przychodzących na 120 mg cztery razy dziennie, „to tylko zwiększa ich stawkę komplikacji i immunologicznej supresji bez żadnej korzyści leczenia.”

Inny duży błąd , który „zdarza się cały czas,” Dr. Terdiman powiedział, jest kontynuowanie pacjentów na steroidach dla 10 dni albo dwóch tygodni kiedy oni nie obracają się.

„W granicach 72 godzin, ten pacjent lepiej jest wyraźnie ulepszony,” on powiedział. Jeśli w trzeciej dobie pacjenci nadal mają wysoką gorączkę lub CRP albo liczne lub krwawe stolce wymagające transfuzji, „to jest to porażka sterydów. Nie musisz czekać do 5 lub 7 dnia.”

Standard opieki: infliksymab
Jaki jest twój następny ruch? Wielu szpitalników na sali chciało rozpocząć leczenie pacjenta, u którego zawiodły steroidy, od dożylnego podawania cyklosporyny. „Ale my już tego nie robimy” – powiedział dr Terdiman. Podczas gdy cyklosporyna dożylna daje wysoki krótkoterminowy wskaźnik wyleczeń, pacjenci nadal muszą być w ciągu kilku miesięcy przestawiani na leki immunosupresyjne, takie jak azatiopryna lub 6-merkaptopuryna, które wiążą się z wysokim ryzykiem i długoterminowymi niepowodzeniami.

Zamiast tego, standardem opieki jest obecnie rozpoczęcie dożylnego podawania infliksymabu. „Duża różnica polega na tym, że infliksymab jest nie tylko lekiem indukcyjnym, ale także podtrzymującym” – zauważył dr Terdiman. Metaanaliza opublikowana w wydaniu American Journal of Gastroenterology z kwietnia 2016 r. porównująca infliksymab z cyklosporyną wykazała, że infliksymab był związany z wyższym odsetkiem odpowiedzi na leczenie i niższym 12-miesięcznym odsetkiem kolektomii.

Nie ma jednak korzyści z łączenia tych dwóch środków, co spowodowałoby zbyt dużą immunosupresję. „Kiedy już zdecydujesz się na jeden lub drugi środek, nie stosuj go dalej”. Kiedy wybierzesz jeden z tych środków i on zawiedzie, „ten pacjent potrzebuje kolektomii, jeśli nadal jest chory.”

Strategie dawkowania
Nawet z infliksymabem, nie uratujesz okrężnicy każdego. Jednym z problemów jest to, że pacjenci tracą zbyt dużo leku i nie mogą utrzymać odpowiedniego poziomu. Podczas gdy można wykryć infliksymab w stolcu wszystkich pacjentów, którzy go przyjmują, tracą oni najwięcej w pierwszych dniach po infuzji – a osoby niereagujące tracą znacznie więcej.

„Kiedyś podawaliśmy ten lek raz w standardowej dawce – 5 mg na kilogram – a następnie czekaliśmy dwa tygodnie, aż kolejna dawka zostanie zaplanowana”, powiedział. Zamiast tego, „teraz bardzo szybko i agresywnie sprawdzamy poziomy w ciągu kilku dni.”

Okresowo, u niektórych pacjentów szybko rozwija się przeciwciało na infliksymab. „W takim przypadku trzeba zmienić środek”. Znacznie częściej, poziom leku jest zbyt niski. „Musisz dać im więcej infliksymabu od razu, a nie za dwa tygodnie.”

Jedno małe badanie opublikowane w numerze Clinical Gastroenterology and Hepatology z lutego 2015 roku przyjrzało się innej strategii infliksymabu: przyspieszonemu dawkowaniu.

„Zamiast czekać zero, dwa lub sześć tygodni, nie kierując się poziomami, dali pacjentom trzy dawki w ciągu dwóch tygodni”, podkreślił dr Terdiman. „Oni po prostu kontynuowali dawkowanie pacjentów, którzy skończyli z dużo niższymi wskaźnikami kolektomii.”

On nie używa przyspieszonego dawkowania w swojej własnej praktyce. I nadal sprawdza poziomy pacjentów, „ponieważ dla niektórych, standardowa dawka jest wystarczająca.” Ale on zaoferował ten wielki takeaway: „Nie bądź pasywny. Ponieważ często mamy niskie poziomy u bardzo chorych pacjentów, dajemy im podwójną dawkę dla pierwszej dawki, a następnie zobaczyć, jak sobie radzą. Będziemy czekać nie więcej niż trzy lub cztery dni.”

Pacjenci, którzy zawodzą terapii medycznej w ciągu siedmiu lub 10 dni potrzebują kolektomii. „Operacja, którą zawsze powinni mieć”, podkreślił, „to całkowita kolektomia brzuszna z ileostomią końcową i workiem Hartmanna.”

Uchyłkowatość i zapalenie uchyłków
Choroba uchyłkowa jest bardzo powszechna, powiedział dr Terdiman, z 70% Amerykanów, którzy żyją do 80 roku życia mają uchyłkowatość, stan posiadania uchyłków w okrężnicy.

Zdecydowana większość pacjentów pozostaje bezobjawowa. Inni mogą mieć chorobę uchyłkową, która obejmuje objawową niepowikłaną chorobę uchyłkową (SUDD) i zapalenie uchyłków, które może być ostre lub przewlekłe i nawracające. A subset of patients with chronic relapsing diverticulitis actually have segmental colitis associated with diverticulitis or SCAD.

Younger diverticulosis patients have much higher complication rates, and their diverticular disease tends to be more aggressive. Wiek jest czynnikiem ryzyka powikłań choroby, chociaż u pacjentów ryzyko powikłań zmniejsza się wraz ze wzrostem wieku rozpoznania. Czynniki ryzyka obejmują NLPZ, steroidy i opiaty, podczas gdy statyny i blokery kanału wapniowego mogą działać ochronnie.

Dalej, staje się coraz bardziej jasne, dr Terdiman wyjaśnił, że uchyłkowatość – i jej progresja do zapalenia uchyłków – przebiega w rodzinach, z czynnikami genetycznymi odpowiedzialnymi za aż 50% ryzyka pacjenta. „Coraz częściej wiemy, że jest to zaburzenie immunologiczne, forma zapalnej choroby jelit” – powiedział. „To nie jest tak naprawdę choroba zakaźna spowodowana przez mechaniczną przeszkodę, taką jak uchyłek”. (Zobacz „Nowy paradygmat choroby uchyłkowej.”) Błonnik pomaga zmniejszyć ryzyko pacjentów do uzyskania skomplikowanej choroby o 25% lub 30%. Ale nic innego w diecie nie ma znaczenia.

„Wiesz o tym, prawda?” zapytał. „Pacjenci mogą jeść nasiona, orzechy, popcorn”. Cała „teoria popcornu” za zapalenie uchyłków została obalona, „ale nadal widzę pacjentów na ograniczonych dietach bez powodu. Mówią: 'Nie mogę jeść truskawek z powodu tych małych nasion’, a ja mówię: 'Daj spokój! „

Jeden duży problem z niepowikłanym zapaleniem uchyłków: „Wszyscy wciąż podają pacjentom antybiotyki. Wiem, że trudno nie, ale nie jest to konieczne.”

W badaniu randomizowanym obejmującym ponad 600 pacjentów opublikowanym w kwietniu 2012 roku w wydaniu British Journal of Surgery (BJS) nie stwierdzono różnicy w czasie rekonwalescencji lub częstości powikłań między pacjentami, którym podawano antybiotyki w niepowikłanym zapaleniu uchyłków, a tymi, którym ich nie podawano.

Autorzy innego badania randomizowanego, tego opublikowanego w styczniu 2017 roku w BJS, doszli do tych samych wniosków. Wytyczne wydane w 2015 roku przez American Gastroenterological Association zalecają obecnie, aby antybiotyki nie były rutynowo podawane pacjentom z niepowikłanym zapaleniem uchyłków.

Powikłane zapalenie uchyłków
Dla pacjentów z ostrym i powikłanym zapaleniem uchyłków, operacja jest wskazana dla tych z perforacją okrężnicy, rozsianym zapaleniem otrzewnej lub niedrożnością dużego jelita.

„I nie powinieneś czekać bardzo długo”, powiedział dr Terdiman. „Słońce nie powinno zachodzić nad niedrożnością dużego jelita.”

Również należy rozważyć operację u pacjentów z ostrym zapaleniem uchyłków, u których zawiodła terapia medyczna w ciągu 72 do 96 godzin, u tych z nawrotem podczas tego samego przyjęcia lub częściową niedrożnością, u pacjentów z obniżoną odpornością lub u pacjentów, u których nie można wykluczyć raka. Ale podczas gdy pacjenci z powikłanym zapaleniem uchyłków potrzebują antybiotyków i drenażu, dodał, „na pewno nie potrzebują automatycznie operacji.”

As for chronic or chronic recurrent diverticulitis, patients’ chances of recurrence are higher if they have complicated disease. Im więcej razy zapalenie uchyłków nawraca, tym bardziej prawdopodobne jest, że nadal będzie nawracać.

„Ale to nie jest choroba postępująca”, podkreślił dr Terdiman. „Najgorszy epizod jest prawie zawsze pierwszym, a pacjenci, którzy wciąż nawracają, mają mniejsze szanse na zakończenie z naprawdę poważnymi komplikacjami”. Podczas gdy niektórzy pacjenci decydują się na operację po wielu nawrotach, aby poprawić jakość życia, „to nie jest choroba, w której okrężnica ulega stopniowemu uszkodzeniu.”

Phyllis Maguire jest redaktorem wykonawczym Today’s Hospitalist.

Nowy paradygmat choroby uchyłkowej
KLINIŚCI TERAZ UZNAJĄ, że istnieje ogromne nakładanie się zespołu jelita drażliwego i uchyłkowatości.

„Uczono mnie, że nie ma związku, ale jest”, powiedział Jonathan Terdiman, MD, który kieruje oddziałem gastroenterologii na University of California, San Francisco, podczas konferencji medycyny szpitalnej zeszłej jesieni. „Pacjenci z uchyłkowatością mogą mieć od dwukrotnie do pięciokrotnie większe ryzyko wystąpienia zespołu jelita drażliwego.”

Pacjenci ci mają również zaburzony mikrobiom, który, jak powiedział dr Terdiman, dopiero zaczyna być badany w UCSF. „Badania stolca u pacjentów z objawową uchyłkowatością stwierdzają nieprawidłowe rozmieszczenie normalnej flory, którą nazywamy dysbiozą bakteryjną,” wyjaśnił. Biopsje wokół uchyłków, nawet u pacjentów z tylko niewielkim dyskomfortem, znajdują dowody na przewlekły, niskostopniowy stan zapalny.

W rezultacie klinicyści rozwijają teraz nowy paradygmat uchyłkowatości i zapalenia uchyłków, rozumiejąc je jako część kontinuum przewlekłego procesu zapalnego określonego przez genetyczną odpowiedź immunologiczną pacjentów i ich mikrobiom.

Dzięki temu nowemu paradygmatowi, rozważa się kilka podejść do leczenia objawowej, niepowikłanej choroby i zapobiegania ostremu zapaleniu uchyłków. Jednym z nich jest podawanie pacjentom leków przeciwzapalnych, tak jak w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

„Nikt jeszcze nie podał tym pacjentom infliksymabu, ale leczymy ich mesalaminą”, powiedział. Co do przywracania mikrobiomu pacjentów, „możemy kiedyś użyć przeszczepu stolca.”

Doktorzy teraz dają pacjentom rifaximinę dla ich przerostu bakteryjnego i jelita drażliwego lub używają antydepresantów w niskich dawkach. Kilka małych prób przyjrzało się leczeniu pacjentów rifaxaminą, zwykle z cyklicznym leczeniem jeden tydzień na miesiąc. Metaanaliza w wydaniu Alimentary Pharmacology & Therapeutics z kwietnia 2011 r. wykazała, że liczba pacjentów z objawową niepowikłaną chorobą uchyłkową potrzebnych do leczenia ryfaksyminą w celu złagodzenia objawów wynosiła trzy.

„Są to małe badania, ale były one dość pozytywne pod względem zmniejszenia przewlekłych objawów”, powiedział dr Terdiman. „A rifaksymina jest super bezpieczną terapią”. Badania wykazały również złagodzenie objawów u pacjentów, którym podano kombinację mesalaminy i rifaksyminy.

W dwóch dużych randomizowanych badaniach stwierdzono, że mesalamina nie zapobiegała ostremu nawracającemu zapaleniu uchyłków. Jednak w małym badaniu opublikowanym w lutym 2013 roku w Digestive and Liver Disease, które dotyczyło miesięcznego stosowania rifaksyminy-400 mg dwa razy dziennie przez tydzień co miesiąc przez 12 miesięcy oraz błonnika w porównaniu z samym błonnikiem, uzyskano „znaczne zmniejszenie częstości występowania ostrego nawracającego zapalenia uchyłków.”

„Nie robimy tego jeszcze rutynowo”, powiedział. „Ale dla pacjentów, którzy wciąż przychodzą z prawdziwymi problemami z jakością życia, może być terapia medyczna.”

Opublikowano w numerze Today’s Hospitalist z marca 2017 r.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.