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Las novedades en el tratamiento de la colitis ulcerosa y la diverticulitis

Nuestra comprensión de la colitis ulcerosa y la diverticulitis está cambiando, según el Dr. Jonathan Terdiman, que dirige el departamento de gastroenterología de la Universidad de California en San Francisco. El Dr. Terdiman, que intervino en la conferencia sobre la gestión del paciente hospitalizado de la UCSF el pasado otoño, señaló los nuevos avances en el tratamiento de estas enfermedades, así como los errores más comunes que cometen los médicos.

Los médicos a menudo no reconocen con la suficiente antelación, por ejemplo, cuándo los pacientes con colitis ulcerosa están dejando de tomar esteroides. Los médicos también tienen que cambiar la forma de dosificar el infliximab en esos pacientes.

Incluso de mayor alcance: los expertos están desarrollando ahora una nueva forma de pensar en la enfermedad diverticular, viéndola más como un trastorno inmunológico que como una infección. Ese nuevo paradigma, explicó el Dr. Terdiman, podría afectar ampliamente al tratamiento y la gestión.

Diagnóstico de colitis ulcerosa
La colitis ulcerosa, que va de leve a fulminante, viene acompañada de muchos predictores de malos resultados. «Por ‘mal resultado’, nos referimos a las personas que acaban saliendo del hospital sin sus colones», dijo el doctor Terdiman.

«Infliximab no es sólo un fármaco de inducción, sino de mantenimiento.»

~ Jonathan Terdiman, MD
Universidad de California, San Francisco

Estos predictores incluyen la frecuencia de las deposiciones (más de ocho al día, o más de cinco al día después de tres días de terapia intravenosa), el porcentaje de heces con sangre, una fiebre de más de 37.5 grados, una frecuencia cardíaca superior a 90 latidos por minuto, y una PCR superior a 25.

Los gastroenterólogos suelen confirmar el diagnóstico con una sigmoidoscopia sin preparación. «La colitis ulcerosa es visualmente diferente de la colitis infecciosa o de la enfermedad de Crohn», explicó. «Eso es muy relevante a la hora de elegir las terapias iniciales y posteriores». (Las biopsias también ayudan a establecer el diagnóstico.)

En el caso de los pacientes ya diagnosticados que acuden a terapia, la flexigrafía también puede revelar si la enfermedad de los pacientes se complica por una infección, el citomegalovirus (CMV) lo más importante. Aunque el CMV no es tan frecuente en los pacientes recién diagnosticados que no están inmunodeprimidos, «en los pacientes con colitis ulcerosa grave que ingresan con estos medicamentos, entre el 20% y el 30% tienen CMV»

Si la sigmoidoscopia revela una colitis endoscópica grave con úlceras profundas o extensas y desprendimiento de la mucosa, los pacientes se enfrentan a una probabilidad superior al 50% de necesitar una colectomía. Aquellos con colitis endoscópica moderada (úlceras superficiales o úlceras profundas pero no extensas) tienen un 20% de probabilidades.

Infecciones asociadas
Cuando se trata la colitis ulcerosa, no hay absolutamente ninguna regla que indique que los pacientes deban recibir antibióticos de amplio espectro de forma rutinaria.

Dicho esto, el C. diff es muy común en pacientes con colitis ulcerosa. «Tenemos una regla del 40%», dijo el doctor Terdiman. «El 40% de los pacientes ingresados por colitis ulcerosa aguda o grave, con un diagnóstico nuevo o establecido, tienen C. diff». Además, el 40% de los que tienen tanto colitis como C. diff no han estado expuestos a antibióticos anteriormente, mientras que el 40% de los pacientes con colitis ulcerosa aguda o grave y C. diff tendrán una colectomía. La vancomicina oral es el tratamiento de primera línea.

En cuanto al CMV, los clínicos debaten sobre la importancia de su tratamiento. El Dr. Terdiman a veces ve que los clínicos cometen este error: retirar a los pacientes la inmunosupresión para tratar la infección. «La colitis severa es lo que impulsa esto, y si los pacientes tienen escasas o pocas inclusiones virales, puede no ser necesario tratar el CMV». Se inclina por tratar tanto el virus como la colitis, poniendo a los pacientes en ganciclovir o valganciclovir oral.

Mientras tanto, su objetivo es salvar el colon del paciente, «por lo que va a necesitar una terapia bastante potente a corto plazo». Los pacientes deben recibir serologías de la hepatitis B y ser evaluados inmediatamente para detectar la tuberculosis latente.

«Asegúrese de que son positivos a los anticuerpos de superficie y no a los antígenos de superficie», dijo el Dr. Terdiman. Pero la tarea más urgente es empezar a administrarles esteroides intravenosos. «No esperamos a que el estudio infeccioso llegue para hacerlo». Aunque probablemente no habría mucha diferencia en retrasar los esteroides durante 12 horas, «no esperamos».

Dosificación de esteroides IV
Los esteroides IV rescatarán entre el 60% y el 80% de estos pacientes. La dosis es básicamente un miligramo por kilo, por lo que los pacientes más pequeños reciben 40 mg. «Subiremos a 60 mg para una persona más grande, pero rara vez más», dijo el Dr. Terdiman.

También hizo hincapié en que los pacientes necesitan la dosis completa de una sola vez. «No hay ningún beneficio en la infusión continua o en la división de la dosis». Aunque ve que los pacientes transferidos vienen con 120 mg cuatro veces al día, «eso sólo aumenta su tasa de complicaciones y la supresión inmunológica sin ningún beneficio del tratamiento».

El otro gran error que «sucede todo el tiempo», dijo el Dr. Terdiman, es continuar con los pacientes en los esteroides durante 10 días o dos semanas cuando no están cambiando.

«Dentro de las 72 horas, es mejor que ese paciente esté notablemente mejorado», dijo. Si en el tercer día, los pacientes siguen teniendo fiebre alta o PCR o deposiciones múltiples o con sangre que requieren transfusión, «eso es un fracaso de los esteroides. No hay que esperar hasta el día 5 o el día 7.»

Estándar de atención: infliximab
¿Cuál es su siguiente paso? Muchos hospitalistas en la audiencia querían comenzar un paciente que está fallando esteroides en ciclosporina IV. «Eso ya no es lo que hacemos», dijo el Dr. Terdiman. Mientras que la ciclosporina IV produce una alta tasa de rescate a corto plazo, los pacientes todavía necesitan ser puenteados dentro de varios meses a un inmunosupresor como la azatioprina o la 6-mercaptopurina, que vienen con altos riesgos y tasas de fracaso a largo plazo.

En su lugar, el estándar de atención ahora es iniciar el infliximab IV. «La gran diferencia es que el infliximab no es sólo un fármaco de inducción, sino de mantenimiento», señaló el Dr. Terdiman. Un metaanálisis publicado en el número de abril de 2016 de la revista American Journal of Gastroenterology en el que se comparaba el infliximab con la ciclosporina descubrió que el infliximab se asociaba a una mayor tasa de respuesta al tratamiento y a una menor tasa de colectomía a los 12 meses.

Sin embargo, no hay ninguna ventaja en combinar los dos agentes, lo que produciría demasiada inmunosupresión. «Una vez que te comprometes con uno u otro, no lo acumules». Cuando eliges uno de estos agentes y falla, «ese paciente necesita una colectomía si sigue enfermo».

Estrategias de dosificación
Incluso con infliximab, no vas a salvar el colon de todos. Uno de los problemas es que los pacientes pierden demasiado fármaco y no pueden mantener un nivel adecuado. Aunque se puede detectar infliximab en las heces de todos los pacientes que lo toman, éstos pierden la mayor cantidad en los primeros días tras la infusión, y los que no responden pierden mucho más.

«Solíamos administrar este fármaco una vez en su dosis estándar -5 mg por kilo- y luego esperábamos dos semanas hasta que se programaba la siguiente dosis», dijo. En cambio, «ahora comprobamos muy rápida y agresivamente los niveles en un par de días».

Ocasionalmente, algunos pacientes desarrollan rápidamente un anticuerpo contra el infliximab. «En ese caso, hay que cambiar de agente». Mucho más habitual es que el nivel del fármaco sea demasiado bajo. «Hay que darles más infliximab de inmediato, no en dos semanas».

Un pequeño estudio publicado en el número de febrero de 2015 de Clinical Gastroenterology and Hepatology analizó otra estrategia de infliximab: la dosificación acelerada.

«En lugar de esperar cero, dos o seis semanas sin guiarse por los niveles, dieron a los pacientes tres dosis en dos semanas», señaló el doctor Terdiman. «Siguieron dosificando a los pacientes, que terminaron con tasas de colectomía mucho más bajas».

No utiliza la dosificación acelerada en su propia práctica. Y sigue comprobando los niveles de los pacientes «porque para algunos, la dosis estándar es suficiente». Pero ofreció esta gran enseñanza: «No hay que ser pasivo. Como a menudo obtenemos niveles bajos en pacientes muy enfermos, les damos una dosis doble para su primera dosis, y luego vemos cómo les va. No esperamos más de tres o cuatro días»

Los pacientes que fracasan en la terapia médica en siete o diez días necesitan una colectomía. «La operación a la que deberían someterse siempre», señaló, «es una colectomía abdominal total con una ileostomía terminal y una bolsa de Hartmann».

Diverticulosis y diverticulitis
La enfermedad diverticular es muy común, dijo el Dr. Terdiman, ya que el 70% de los estadounidenses que viven hasta los 80 años tienen diverticulosis, la condición de tener divertículos en el colon.

La gran mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos. Otros pueden tener enfermedad diverticular, que incluye la enfermedad diverticular sintomática no complicada (SUDD) y la diverticulitis, que puede ser aguda o crónica y recidivante. Un subgrupo de pacientes con diverticulitis crónica recidivante tiene en realidad colitis segmentaria asociada a diverticulitis o SCAD.

Los pacientes con diverticulosis más jóvenes tienen tasas de complicación mucho más altas, y su enfermedad diverticular tiende a ser más agresiva. La edad es un factor de riesgo para que la enfermedad se complique, aunque los pacientes tienen un menor riesgo de complicaciones con una mayor edad de diagnóstico. Entre los factores de riesgo se encuentran los AINE, los esteroides y los opiáceos, mientras que las estatinas y los antagonistas del calcio pueden ser protectores.

Además, cada vez está más claro, explicó el Dr. Terdiman, que la diverticulosis -y su progresión a diverticulitis- se da en familias, y que los factores genéticos son responsables de hasta el 50% del riesgo de los pacientes. «Cada vez sabemos más que se trata de un trastorno inmunológico, una forma de enfermedad intestinal inflamatoria», dijo. «No es realmente una enfermedad infecciosa causada por una obstrucción mecánica, como un divertículo». (Véase «Un nuevo paradigma de la enfermedad diverticular»). La fibra ayuda a reducir el riesgo de que los pacientes contraigan una enfermedad complicada en un 25% o 30%. Pero nada más en la dieta importa.

«Lo saben, ¿verdad?», preguntó. «Los pacientes pueden comer semillas, frutos secos, palomitas». Toda la «teoría de las palomitas» detrás de la diverticulitis ha sido desacreditada, «pero todavía veo pacientes con dietas restringidas sin razón. Dicen: ‘No puedo comer fresas por esas semillitas’, y yo les digo: ‘¡Vamos! »

Un gran problema con la diverticulitis no complicada: «Todo el mundo sigue dando antibióticos a los pacientes. Sé que es difícil no hacerlo, pero no es necesario».

Un ensayo aleatorio en el que participaron más de 600 pacientes y que se publicó en el número de abril de 2012 de la revista British Journal of Surgery (BJS) no encontró diferencias en el tiempo de recuperación ni en las tasas de complicaciones entre los pacientes a los que se les administraron antibióticos para la diverticulitis no complicada y los que no.

Los autores de otro ensayo aleatorio, este publicado en la BJS de enero de 2017, llegaron a las mismas conclusiones. Las directrices publicadas en 2015 por la Asociación Americana de Gastroenterología recomiendan ahora que no se administren antibióticos de forma rutinaria a los pacientes con diverticulitis no complicada.

Diverticulitis complicada
Para los pacientes con diverticulitis aguda y complicada, la cirugía está indicada para aquellos con un colon perforado, peritonitis difusa o una obstrucción del intestino grueso.

«Y no hay que esperar mucho tiempo», dijo el doctor Terdiman. «No debería ponerse el sol en una obstrucción del intestino grueso».

También hay que considerar la cirugía en los pacientes con diverticulitis aguda en los que fracasa el tratamiento médico en un plazo de 72 a 96 horas, los que presentan una recidiva durante el mismo ingreso o una obstrucción parcial, los pacientes inmunodeprimidos o aquellos en los que no se puede descartar un cáncer. Pero aunque los pacientes con diverticulitis complicada sí necesitan antibióticos y drenaje, añadió, «ciertamente no necesitan automáticamente una operación».

En cuanto a la diverticulitis crónica o recurrente, las posibilidades de recurrencia de los pacientes son mayores si tienen una enfermedad complicada. Cuantas más veces reaparezca la diverticulitis, más probable es que siga reapareciendo.

«Pero no se trata de una enfermedad progresiva», señaló el doctor Terdiman. «El peor episodio es casi siempre el primero, y los pacientes que siguen recurriendo tienen menos probabilidades de acabar con complicaciones realmente graves». Aunque algunos pacientes optan por la cirugía después de múltiples recurrencias para mejorar su calidad de vida, «no se trata de una enfermedad en la que el colon se dañe progresivamente».

Phyllis Maguire es editora ejecutiva de Today’s Hospitalist.

Un nuevo paradigma de la enfermedad diverticular
Los clínicos se dan cuenta ahora de que existe un enorme solapamiento entre el síndrome del intestino irritable y la diverticulosis.

«Me enseñaron que no hay conexión, pero sí la hay», dijo el doctor Jonathan Terdiman, que dirige el departamento de gastroenterología de la Universidad de California en San Francisco, durante una conferencia de medicina hospitalaria el pasado otoño. «Los pacientes con diverticulosis pueden tener un riesgo entre dos y cinco veces mayor de padecer el síndrome del intestino irritable»

Estos pacientes también tienen un microbioma desordenado, que el Dr. Terdiman dijo que apenas se estaba empezando a explorar en la UCSF. «Los ensayos de heces en pacientes con diverticulosis sintomática encuentran una distribución anormal de la flora normal, que llamamos disbiosis bacteriana», explicó. En las biopsias alrededor de los divertículos, incluso en pacientes que sólo presentan molestias leves, se encuentran pruebas de inflamación crónica de bajo grado.

Como resultado, los médicos están desarrollando ahora un nuevo paradigma de la diverticulosis y la diverticulitis, entendiéndolas como parte de un proceso inflamatorio crónico continuo determinado por la respuesta inmunitaria genética de los pacientes y su microbioma.

«Eso va desde una inflamación de muy bajo grado, que puede aparecer como una enfermedad sintomática sin complicaciones que tratamos con mesalamina y otras cosas, hasta algo más agresivo que puede convertirse en una verdadera enfermedad infecciosa y vulnerar la integridad del intestino», dijo el Dr. Terdiman. «Es el mismo espectro que se ve en la enfermedad de Crohn».

Dado ese nuevo paradigma, se están considerando varios enfoques para tratar la enfermedad sintomática no complicada y ayudar a prevenir la diverticulitis aguda. Uno de ellos es dar a los pacientes antiinflamatorios, como en el caso de la colitis ulcerosa.

«Nadie ha dado todavía a estos pacientes infliximab, pero sí los tratamos con mesalamina», dijo. En cuanto al restablecimiento del microbioma de los pacientes, «es posible que algún día utilicemos el trasplante de heces».

En la actualidad, los médicos dan a los pacientes rifaximina para el sobrecrecimiento bacteriano y el intestino irritable o utilizan dosis bajas de antidepresivos. Varios ensayos pequeños han analizado el tratamiento de los pacientes con rifaxamina, normalmente con un tratamiento cíclico de una semana al mes. Un metaanálisis publicado en el número de abril de 2011 de la revista Alimentary Pharmacology & Therapeutics descubrió que el número de pacientes con enfermedad diverticular sintomática no complicada que era necesario tratar con rifaximina para aliviar los síntomas era de tres.

«Se trata de estudios pequeños, pero han sido bastante positivos en cuanto a la reducción de los síntomas crónicos», dijo el doctor Terdiman. «Y la rifaximina es una terapia súper segura». Los estudios también han encontrado un alivio de los síntomas en los pacientes a los que se les administró una combinación de mesalamina y rifaximina.

Dos grandes estudios aleatorios concluyeron que la mesalamina no prevenía la diverticulitis aguda recurrente. Sin embargo, un pequeño estudio publicado en la edición de febrero de 2013 de Digestive and Liver Disease que analizó la rifaximina mensual -400 mg dos veces al día durante una semana cada mes durante 12 meses- más fibra frente a la fibra sola produjo «una marcada reducción de la tasa de diverticulitis aguda recurrente».»

«Todavía no lo hacemos de forma rutinaria», dijo. «Pero para los pacientes que siguen viniendo con problemas reales de calidad de vida, puede haber una terapia médica.»

Publicado en la edición de marzo de 2017 de Today’s Hospitalist

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