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What’s new in treating ulcerative colitis and diverticulitis

Understanding of Ucerative Colitis and diverticulitis, which directs gastroenterology department at University of California, San Francisco, Jonathan Terdiman, MDによれば、潰瘍性大腸炎や憩室炎の理解は変わってきているそうです。 昨年秋の UCSFs の入院患者の管理会議で話した博士 Terdiman は、これらの条件の治療における新しい開発だけでなく、臨床医が作る共通の間違いを指摘しました。

医師はしばしば十分にすぐに認識しない、たとえば、潰瘍性大腸炎患者がステロイドを失敗しているとき。

さらに広範囲にわたって、専門家は現在、憩室疾患について新しい考え方を開発中で、感染症というよりも免疫疾患としてとらえています。 この新しいパラダイムは、治療や管理に広く影響を与える可能性があるとTerdiman博士は説明している。

潰瘍性大腸炎の診断
潰瘍性大腸炎は軽度から劇症型まであり、悪い結果をもたらす多くの予測因子を含んでいる。 「悪い結果というのは、大腸がないまま退院することになる人たちのことです」とTerdiman先生は言います。「

~ Jonathan Terdiman, MD
University of California, San Francisco

これらの予測因子には、便の回数(1日に8回以上、または3日間の点滴療法後に1日に5回以上)、血液便の割合、37以上の高熱が含まれています。5度以上、心拍数90回/分以上、CRP25以上などです。

消化器内科医は通常、前置S状結腸鏡検査で診断を確定します。 “潰瘍性大腸炎は、感染性大腸炎やクローン病とは視覚的に異なります。”と彼は説明しました。 “これは初期治療やその後の治療法を選択する上で非常に重要です。”と彼は説明しています。 (生検も診断の確定に役立ちます)

すでに診断され、治療を受けている患者の場合、フレックスシグは、患者の病気が感染症、特にサイトメガロウイルス(CMV)に合併されているかどうかも明らかにすることができます。 CMVは、免疫抑制されていない新規診断患者ではそれほど一般的ではありませんが、「これらの薬で入院している重症潰瘍性大腸炎患者では、20%から30%がCMVを持っています」

S状結腸鏡検査で、深い潰瘍や広範囲の潰瘍、粘膜剥離を伴う重症内視鏡的大腸炎が見つかった場合、患者は大腸切除が必要になる可能性が50%以上とされています。

関連感染症
潰瘍性大腸炎の治療では、広域抗生物質を定期的に投与するという決まりは全くありません。 「私たちには40%ルールがあります」と、Terdiman博士は言います。 「急性あるいは重症の潰瘍性大腸炎で入院した患者の40%は、新規あるいは確定診断のいずれであってもC. さらに、大腸炎とC. diffを併発した患者の40%は過去に抗生物質への曝露がなく、一方、急性または重症の潰瘍性大腸炎とC. diffの患者の40%は大腸切除術を受けることになります。 バンコマイシンの経口投与が第一選択となる。

CMV については、臨床家が治療の重要性を議論している。 Terdiman博士は、感染症を治療するために患者の免疫抑制を解除するという、臨床医が犯す間違いを時々目にする。 「重症の大腸炎が原因であり、患者のウイルス封入体がわずかであれば、CMVを治療する必要はないのかもしれない」。 彼は、ウイルスと大腸炎の両方を治療し、患者にガンシクロビルまたはバルガンシクロビルを経口投与することに傾いています。

その間、目標は患者の大腸を救うことなので、「かなり強力な短期治療が必要になるでしょう。 患者はB型肝炎の血清検査を受け、直ちに潜伏結核の評価を受けるべきです。

「表面抗原陽性ではなく、表面抗体陽性であることを確認してください」と、Terdiman博士は言いました。 しかし、最も緊急の課題は、ステロイドの静脈内投与を開始することである。 “我々は感染症ワークアウトが戻ってくるのを待たずにそうします。” ステロイドの投与が12時間遅れてもおそらく大きな違いはないだろうが、「我々は待たない」

Dosing IV steroids
IV steroids will rescue between 60% to 80% of these patients.とあるように、ステロイドの静脈内投与はこれらの患者を救う。 投与量は基本的に1kgあたり1ミリグラムなので、小柄な患者には40mgを投与する。 「大柄な患者には60mgまで投与するが、それ以上投与することはほとんどない」とTerdiman博士は述べた

博士はまた、患者は一度に全量を投与する必要があると強調した。 「連続注入や分割投与にメリットはない」。 彼は120mgを1日4回投与する患者を見ますが、「それは合併症の発生率と免疫抑制を高めるだけで、治療の効果はありません」

「いつも起こる」他の大きな間違いは、患者が好転していないのに10日間または2週間ステロイドを続けることだと、テディマン医師は言いました。 3日目になっても高熱やCRP、輸血が必要な多発性血便がある場合は、「それはステロイドの失敗です。 5日目や7日目まで待つ必要はありません」

Standard of care: infliximab
What’s your next move? 聴衆の多くは、ステロイドが効かない患者に対してシクロスポリンの点滴を始めたいと考えている。 しかし、Terdiman博士は、「それはもはや我々の仕事ではない」と述べた。 シクロスポリン点滴静注は短期的には高い救命率を示すが、数ヵ月以内にアザチオプリンや6-メルカプトプリンなどの免疫抑制剤に切り替える必要があり、これらは高いリスクと長期の失敗率を伴うのだ。 「大きな違いは、インフリキシマブが単なる導入剤ではなく、維持剤であることだ」とTerdiman博士は指摘した。 2016年4月号のAmerican Journal of Gastroenterologyに掲載されたインフリキシマブとシクロスポリンを比較したメタ分析では、インフリキシマブは治療奏効率が高く、12カ月大腸切除率が低いことがわかった

しかし、2剤を併用すると、免疫抑制が過剰になるため利点はない。 “一度、どちらかにこだわったら、重ねないこと” これらの薬剤のうち1つを選んでそれが失敗した場合、「その患者はまだ病気であれば大腸切除が必要です」

投与戦略
インフリキシマブを使っても、すべての人の大腸を救えるわけではありません。 1つの問題は、患者が薬剤を失いすぎて、適切なレベルを維持できないことです。 インフリキシマブを投与したすべての患者の便からインフリキシマブを検出できますが、投与後の最初の数日間で最も多く失われ、非応答者はさらに多くを失います。

「以前はこの薬を標準量(1キロあたり5 mg)で一度投与してから、次の投与の予定まで2週間待ちました」と、彼は述べています。 その代わり、「今では2、3日以内に非常に迅速かつ積極的にレベルをチェックしています」

時々、一部の患者はすぐにインフリキシマブに対する抗体を発症します。 「その場合、薬剤を変更しなければなりません。 もっと一般的なのは、薬剤のレベルが低すぎることです。 2週間後ではなく、すぐに多くのインフリキシマブを投与する必要があります」

2015年2月号のClinical Gastroenterology and Hepatologyに掲載されたある小さな研究では、別のインフリキシマブ戦略、加速投与に注目しました」

「ゼロ、2、6週間、レベルによって導かれずに待つ代わりに、患者に2週間以内に3回投与しています」とTerdiman博士は指摘しています。 「彼らはただ患者に投与し続け、その結果、大腸切除率がずっと低くなったのです」

彼は自身の診療所では加速投与を使用していない。 そして、「標準投与量で十分な患者もいるので」、患者のレベルをチェックし続けるのだそうです。 しかし、彼はこの大きな収穫を提供した。 「受動的になってはいけない。 というのも、重篤な患者さんには、しばしば低値が返ってくることがあるからです。そのような患者さんには、最初の投与量を2倍に増やし、その後、様子を見るようにしています。 3、4日以上は待ちません」

7、10日以内に内科的治療が失敗した患者には、大腸切除術が必要です。 「7〜10日以内に薬物療法が無効となった患者には大腸切除術が必要である。「彼らが常に受けるべき手術は、端部回腸吻合術とHartmann pouchを伴う腹部大腸全摘術である」と彼は指摘した。 また、症候性非合併型憩室疾患(SUDD)や憩室炎(急性または慢性、再発性)を含む憩室疾患を有する患者もいる。 慢性再発性憩室炎患者の一部は、実際には憩室炎に伴う分節性大腸炎またはSCADである。

若年者の憩室症患者は合併症率が非常に高く、憩室疾患はより侵襲的である傾向がある。 年齢は合併症の危険因子であるが、診断年齢が上がるにつれて合併症の危険性は低下する。

さらに、憩室症や憩室炎への進展は家族内で進行し、患者のリスクの50%は遺伝的要因であることが明らかになりつつあるとTerdiman博士は説明している。 「これは免疫疾患であり、炎症性腸疾患の一種であることがますます明らかになってきています」と彼は言った。 「憩室のような機械的な閉塞による感染症ではないのです」。 (「憩室疾患の新しいパラダイム」参照) 食物繊維は患者の複雑な病気になるリスクを25%か30%減らすのに役立つ。 しかし、食事で他に重要なことはありません。

「これは知っていますよね? “患者は種やナッツ、ポップコーンを食べてもいいんだよ” 憩室炎の背後にある「ポップコーン説」はすべて否定されましたが、「それでも私は、理由もなく食事制限をしている患者を見ます。 彼らは「小さな種があるからイチゴは食べられない」と言いますが、私は「いいじゃないか!」と言います。 “

合併症のない憩室炎で大きな問題が1つあります。 「みんなまだ患者に抗生物質を与えています。 そうしないのは難しいとは思いますが、その必要はありません」

2012年4月号のBritish Journal of Surgery(BJS)に掲載された600人以上の患者を登録した無作為化試験では、合併症のない憩室炎に対して抗生物質を投与した患者とそうでない患者で回復時間や合併症率に差がないことがわかりました

2017年1月のBJSに掲載された別の無作為化試験の著者は同じ結論に達しています。 米国消化器病学会が2015年に発表したガイドラインでは、現在、合併症のない憩室炎の患者には抗生物質をルーチンに投与しないことを推奨しています

合併症憩室炎
急性および合併症憩室炎の患者については、穿孔した結腸、びまん性腹膜炎または大腸の閉塞がある場合は手術が適応されます

「そしてあまり長く待つべきではありません」テディマン博士は述べます。 「72~96時間以内に内科治療に失敗した急性憩室炎患者、同じ入院期間中に再発した患者、部分的な閉塞、免疫不全の患者、がんを除外できない患者に対しても、手術を検討します。 しかし、複雑性憩室炎の患者さんには抗生物質とドレナージが必要ですが、「確かに自動的に手術が必要になるわけではありません」

慢性または慢性再発性憩室炎については、複雑性疾患であれば患者さんの再発の可能性は高くなるといいます。 憩室炎の再発回数が多ければ多いほど、再発し続ける可能性が高くなります。

「しかし、これは進行性の病気ではない」と、Terdiman医師は指摘する。 しかし、これは進行性の病気ではない」とTerdiman博士は指摘する。「最悪のエピソードはほとんど常に最初であり、再発を繰り返す患者は、本当に悪い合併症で終わる可能性が低い」。 生活の質を向上させるために、何度も再発した後に手術を選択する患者もいますが、「これは大腸が徐々に損傷していく病気ではありません」

Phyllis MaguireはToday’s Hospitalistのエグゼクティブエディターです。

憩室疾患の新しいパラダイム
CLINICIANS NOW REALIZE that is a huge overlap between irritable bowel syndrome and diverticulosis.

“I was taught that there is no connection, but there is” Jonathan Terdiman, MD, who direct the gastroenterology at University of California, San Francisco said during a Hospital Medicine conference last fall. 「憩室症の患者は、過敏性腸症候群のリスクが2倍から5倍高くなります」

これらの患者はまた、UCSFで調査が始まったばかりだとTerdiman医師が言った、乱れたマイクロバイオームを持っています。 「症状のある憩室症患者の便検査では、正常な細菌叢の異常な分布が見つかり、我々はこれを細菌性腸内細菌症と呼んでいる」と彼は説明した。

その結果、臨床医は現在、憩室症および憩室炎に関する新しいパラダイムを構築しつつあり、それらを、患者の遺伝子免疫反応とマイクロバイオームによって決まる慢性炎症プロセスの連続体の一部であると理解しているのです。

「メサラミンなどで治療する合併症のない有症状疾患として現れる非常に低悪性度の炎症から、真の感染症となって腸の完全性を破壊しうる、より攻撃的なものまであります」と、テディマン博士は述べています。 「これはクローン病で見られるのと同じスペクトルです」

この新しいパラダイムに基づき、症候性の合併症のない疾患を治療し、急性憩室炎を予防するために、いくつかのアプローチが検討されている。 1つは、潰瘍性大腸炎の場合と同様に、患者に抗炎症剤を投与することです。

「これらの患者にインフリキシマブを投与した人はまだいませんが、メサラミンによる治療は行っています」と彼は言います。 患者のマイクロバイオームの回復に関しては、「いつの日か便移植を行うかもしれません」

医師は現在、患者の細菌過剰増殖と過敏性腸に対してリファキシミンを投与したり、低用量の抗うつ剤を使用したりしています。 いくつかの小規模な試験では、リファキシミンによる患者への治療が検討されており、通常は1ヶ月に1週間の周期的な治療が行われています。 Alimentary Pharmacology & Therapeuticsの2011年4月号のメタアナリシスでは、症状を緩和するためにリファキシミンで治療する必要がある症候性非合併憩室疾患患者の数は3であることがわかりました。

「これらは小さな研究ですが、慢性症状の軽減という点でかなりポジティブでした」博士 Terdimanは述べています。 “そしてリファキシミンは 超安全な治療法です” また、メサラミンとリファキシミンを併用した患者の症状緩和を認めた研究もある

2つの大規模ランダム化試験では、メサラミンでは急性再発性憩室炎を予防できないと結論付けている。 しかし、Digestive and Liver Disease誌2013年2月号に掲載された小規模な研究では、毎月のリファキシミン(400mg/1日2回、毎月1週間、12カ月間)+食物繊維と食物繊維単独を比較したところ、「急性憩室炎の再発率が著しく低下した」

「まだ日常的に行っていない」と彼は言う。 “しかし、実際にQOLの問題を抱えて来院し続ける患者には、内科的治療があるかもしれません。”

Today’s Hospitalist 2017年3月号に掲載されました。

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