Articles

Mitä uutta haavaisten koliittien ja divertikuliittien hoidossa on tapahtunut

MME YMMÄRRÄMME haavaista paksusuolen tulehdusta ja divertikuliittia muuttuu, sanoo lääketieteen tohtori Jonathan Terdiman, joka johtaa Kalifornian yliopiston San Franciscon gastroenterologian osastoa. Tohtori Terdiman, joka puhui viime syksynä UCSF:n sairaalahoitopotilaiden hoitoa käsittelevässä konferenssissa, korosti näiden sairauksien hoidossa tapahtunutta uutta kehitystä sekä yleisimpiä virheitä, joita lääkärit tekevät.

Lääkärit eivät useinkaan tunnista riittävän pian esimerkiksi sitä, kun haavaista paksusuolentulehdusta sairastavilla potilailla steroidit eivät tehoa. Lääkäreiden on myös muutettava sitä, miten he annostelevat infliksimabia näillä potilailla.

Jopa kauaskantoisempaa: Asiantuntijat ovat nyt kehittämässä uutta tapaa ajatella divertikkelitautia, jossa se nähdään pikemminkin immuunisairautena kuin infektiona. Tämä uusi ajattelutapa, tohtori Terdiman selitti, voisi vaikuttaa laajasti hoitoon ja hoitoon.

Haavainen paksusuolentulehdusdiagnoosi
Haavaiseen paksusuolentulehdukseen, joka vaihtelee lievästä fulminanttiin, liittyy monia huonoa lopputulosta ennustavia tekijöitä. ”Huonolla lopputuloksella tarkoitamme ihmisiä, jotka lopulta lähtevät sairaalasta ilman paksusuolta”, tohtori Terdiman sanoi.

”Infliksimabi ei ole vain induktiolääke vaan ylläpitolääke.”

~ Jonathan Terdiman, MD
University of California, San Francisco

Näihin ennustetekijöihin kuuluvat ulostetiheys (yli kahdeksan ulostetta vuorokaudessa tai yli viisi ulostetta vuorokaudessa kolmen vuorokauden infuusiohoidon jälkeen), veristen ulosteiden prosenttiosuus, yli 37:ää astetta oleva kuume.5 astetta, sydämen syke yli 90 lyöntiä minuutissa ja CRP-arvo yli 25.

Gastroenterologit varmistavat diagnoosin yleensä ennakoimattomalla sigmoidoskopialla. ”Haavainen paksusuolentulehdus eroaa silmämääräisesti infektiokoliitista tai Crohnin taudista”, hän selitti. ”Se on hyvin merkityksellistä alku- ja jatkohoitojen valinnan kannalta.” (Biopsiat auttavat myös diagnoosin vahvistamisessa.)

Jo diagnoosin saaneilla potilailla, jotka tulevat hoitoon, flex-sig voi myös paljastaa, onko potilaiden tautia vaikeuttanut infektio, tärkeimpänä sytomegalovirus (CMV). Vaikka CMV ei ole yhtä yleinen äskettäin diagnosoiduilla potilailla, jotka eivät ole immuunisuppressoituja, ”näillä lääkkeillä hoitoon otetuista potilaista, joilla on vaikea haavainen koliitti, 20-30 prosentilla on CMV.”

Jos sigmoidoskopiassa paljastuu vakava endoskooppinen koliitti, johon liittyy syviä tai laajoja haavaumia ja limakalvojen irtoamisia, potilailla on yli 50 prosentin todennäköisyydellä kolektomian tarve. Niillä, joilla on keskivaikea endoskooppinen koliitti (joko pinnallisia haavaumia tai syviä, mutta ei laajoja haavaumia), on 20 prosentin todennäköisyys.

Sisäiset infektiot
Hoidettaessa haavaista paksusuolitulehdusta ei ole mitään sääntöä, jonka mukaan potilaiden pitäisi rutiininomaisesti saada laajakirjoisia antibiootteja.

Sen sanottuaan C. diff on hyvin yleinen haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla. ”Meillä on 40 prosentin sääntö”, sanoi tohtori Terdiman. ”Neljälläkymmenellä prosentilla akuutin tai vaikean haavainen koliitti -diagnoosin vuoksi otetuista potilaista, joilla on joko uusi tai vakiintunut diagnoosi, on C. diff.” Lisäksi 40 prosentilla potilaista, joilla on sekä koliitti että C. diff, ei ole aiempaa antibioottialtistusta, kun taas 40 prosentille potilaista, joilla on akuutti tai vaikea haavainen paksusuolentulehdus ja C. diff, tehdään kolektomia. Suun kautta otettava vankomysiini on ensilinjan hoito.

CMV:n osalta kliinikot kiistelevät siitä, kuinka tärkeää sen hoito on. Tohtori Terdiman näkee joskus kliinikoiden tekevän tämän virheen: he ottavat potilaat pois immunosuppressiosta infektion hoitamiseksi. ”Vaikea koliitti ohjaa tätä, ja jos potilailla on niukasti tai vähän virussulkeumia, CMV:n hoito ei välttämättä ole tarpeen.” Hän kallistuu sekä viruksen että koliitin hoitamiseen, jolloin potilaat saavat gansikloviiria tai suun kautta annettavaa valgantsikloviiria.

Sillä välin tavoitteena on pelastaa potilaan paksusuoli, ”joten tarvitaan melko tehokasta lyhytaikaista hoitoa”. Potilaille on lähetettävä hepatiitti B -serologiat, ja heidät on välittömästi arvioitava piilevän tuberkuloosin varalta.

”Varmista, että he ovat pintavasta-ainepositiivisia eivätkä pinta-antigeenipositiivisia”, sanoi tohtori Terdiman. Mutta kiireellisin tehtävä on aloittaa heille suonensisäinen steroidihoito. ”Emme odota sitä, että infektiotutkimus tulee takaisin.” Vaikka steroidien antamisen lykkäämisellä 12 tunnilla ei luultavasti olisi suurta merkitystä, ”emme odota.”

Sisäisesti annosteltavat steroidit
Sisäisesti annosteltavat steroidit pelastavat 60-80 prosenttia näistä potilaista. Annostelu on periaatteessa yksi milligramma kiloa kohti, joten pienemmät potilaat saavat 40 mg. ”Suuremmille henkilöille annamme jopa 60 mg, mutta harvoin enemmän”, tohtori Terdiman sanoi.

Hän korosti myös, että potilaat tarvitsevat koko annoksen kerralla. ”Jatkuvasta infuusiosta tai annoksen jakamisesta ei ole hyötyä.” Vaikka hän näkee siirrettyjen potilaiden tulevan sisään 120 mg:n annoksella neljä kertaa päivässä, ”se vain lisää komplikaatioiden määrää ja immuunisuppressiota ilman mitään hoitohyötyä.”

Tohtori Terdimanin mukaan toinen suuri virhe, jota ”tapahtuu koko ajan”, on se, että potilaat jatkavat steroidien antamista 10 päivän tai kahden viikon ajan, vaikka heidän tilansa ei käänny.”

”Potilaan on parempi parantua huomattavasti 72 tunnin kuluessa”, hän sanoi. Jos potilailla on vielä kolmantena päivänä korkeaa kuumetta tai CRP:tä tai moninkertaisia tai verensiirtoa vaativia verisiä ulosteita, ”se on steroidien epäonnistumista. Ei tarvitse odottaa viidenteen tai seitsemänteen päivään.”

Hoidon standardi: infliksimabi
Mitä seuraavaksi? Monet yleisön joukossa olleet sairaalalääkärit halusivat aloittaa potilaalle, jonka steroidit eivät tehoa, suonensisäisen siklosporiinin antamisen. ”Emme tee niin enää”, sanoi tohtori Terdiman. Vaikka suonensisäinen siklosporiini auttaa lyhyellä aikavälillä hyvin, potilaat on silti siirrettävä useiden kuukausien kuluessa immunosuppressiiviseen lääkkeeseen, kuten atsatiopriiniin tai 6-merkaptopuriiniin, joihin liittyy suuria riskejä ja pitkäaikaisia epäonnistumisprosentteja.

Sen sijaan nykyään hoidon standardi on aloittaa suonensisäinen infliksimabi. ”Suuri ero on siinä, että infliksimabi ei ole vain induktiolääke vaan ylläpitolääke”, tohtori Terdiman totesi. American Journal of Gastroenterology -lehden huhtikuun 2016 numerossa julkaistussa meta-analyysissä, jossa infliksimabia verrattiin siklosporiiniin, todettiin, että infliksimabiin liittyi korkeampi hoitovasteprosentti ja alhaisempi 12 kuukauden kolektomiaprosentti.

Kahden lääkeaineen yhdistämisestä ei kuitenkaan ole etua, sillä se aiheuttaisi liikaa immunosuppressiota. ”Kun olet kerran sitoutunut jompaankumpaan, älä kasaannu.” Kun valitset yhden näistä aineista ja se epäonnistuu, ”kyseinen potilas tarvitsee kolektomian, jos hän on edelleen sairas.”

Dosointistrategiat
Jopa infliksimabilla et voi pelastaa kaikkien paksusuolta. Yksi ongelma on, että potilaat menettävät liikaa lääkettä eivätkä pysty ylläpitämään riittävää määrää. Vaikka infliksimabi voidaan havaita kaikkien sitä käyttävien potilaiden ulosteesta, he menettävät eniten infuusion jälkeisinä ensimmäisinä päivinä – ja potilaat, jotka eivät reagoi infuusioon, menettävät paljon enemmän.

”Ennen annoimme tätä lääkettä kerran sen vakioannoksen – 5 mg kilogrammaa kohti – ja odotimme sitten kaksi viikkoa, kunnes seuraava annos oli suunniteltu”, hän sanoi. Sen sijaan ”tarkistamme nyt hyvin nopeasti ja aggressiivisesti tasot parin päivän kuluessa.”

Joskus joillekin potilaille kehittyy nopeasti vasta-aine infliksimabia vastaan. ”Siinä tapauksessa on vaihdettava ainetta.” Paljon yleisempää on, että lääkkeen taso on liian alhainen. ”Heille on annettava lisää infliksimabia heti, ei kahden viikon kuluttua.”

Yksi pienessä tutkimuksessa, joka julkaistiin Clinical Gastroenterology and Hepatology -lehden helmikuun 2015 numerossa, tarkasteltiin toista infliksimabistrategiaa: nopeutettua annostelua.

”Sen sijaan, että olisi odotettu nollaa, kahta tai kuutta viikkoa ilman, että tasot olisivat olleet ohjenuorana, potilaille annettiin kolme annosta kahdessa viikossa”

, tohtori Terdiman huomautti. ”He vain jatkoivat potilaiden annostelua, ja potilaiden kolektomiaprosentti oli lopulta paljon alhaisempi.”

Hän ei käytä nopeutettua annostelua omassa käytännössään. Hän tarkastaa edelleen potilaiden tasot, ”koska joillekin riittää vakioannos”. Mutta hän tarjosi tämän tärkeän johtopäätöksen: ”Älä ole passiivinen. Koska saamme usein hyvin sairailta potilailta matalia pitoisuuksia takaisin, annamme heille kaksinkertaisen annoksen ensimmäiseksi annokseksi ja katsomme sitten, miten he voivat. Odotamme korkeintaan kolme tai neljä päivää.”

Potilaat, joiden lääkehoito epäonnistuu seitsemän tai kymmenen päivän kuluessa, tarvitsevat kolektomian. ”Leikkaus, joka heille pitäisi aina tehdä”, hän huomautti, ”on täydellinen vatsaontelon kolektomia, johon kuuluu loppuileostomia ja Hartmannin pussi.”

Divertikuloosi ja divertikuliitti
Tohtori Terdimanin mukaan divertikuliitti on hyvin yleinen sairaus, sillä 70 prosentilla 80-vuotiaiksi elävistä amerikkalaisista on divertikuloosi eli paksusuolen divertikkelit.

Valtaosa potilaista pysyy kuitenkin oireettomina. Toisilla voi olla divertikkelitauti, johon kuuluvat oireinen komplisoitumaton divertikkelitauti (SUDD) ja divertikuliitti, joka voi olla akuutti tai krooninen ja uusiutuva. Osalla potilaista, joilla on krooninen uusiutuva divertikuliitti, on itse asiassa divertikuliittiin liittyvä segmentaalinen koliitti tai SCAD.

Nuoremmilla divertikuliittipotilailla on paljon korkeampi komplikaatioprosentti, ja heidän divertikkelitautinsa on yleensä aggressiivisempi. Ikä on riskitekijä komplisoituneen taudin saamiselle, vaikka potilaiden komplikaatioriski pienenee diagnoosin iän kasvaessa. Riskitekijöitä ovat muun muassa tulehduskipulääkkeet, steroidit ja opiaatit, kun taas statiineilla ja kalsiumkanavan salpaajilla voi olla suojaava vaikutus.

Tohtori Terdiman selitti, että on yhä selvempää, että divertikuloosi – ja sen eteneminen divertikuliitiksi – kulkee suvussa, ja geneettiset tekijät aiheuttavat jopa 50 prosenttia potilaiden riskistä. ”Tiedämme yhä paremmin, että kyseessä on immuunisairaus, eräänlainen tulehduksellinen suolistosairaus”, hän sanoi. ”Se ei oikeastaan ole mekaanisen tukoksen, kuten divertikkelin, aiheuttama tartuntatauti.” (Katso ”Divertikkelitaudin uusi paradigma.”) Kuitu auttaa vähentämään potilaiden riskiä saada komplisoitunut tauti 25 tai 30 prosenttia. Mutta millään muulla ruokavaliossa ei ole merkitystä.

”Kai sinä tiedät tämän?” hän kysyi. ”Potilaat voivat syödä siemeniä, pähkinöitä, popcornia”. Koko divertikuliitin taustalla oleva ”popcorn-teoria” on kumottu, ”mutta näen edelleen potilaita, jotka ovat rajoitetulla ruokavaliolla ilman syytä. He sanovat: ’En voi syödä mansikoita niiden pienten siementen takia’, ja minä sanon: ’Älä viitsi!’ ”

Yksi suuri ongelma komplisoitumattomassa divertikuliitissa: ”Kaikki antavat potilaille edelleen antibiootteja. Tiedän, että on vaikeaa olla antamatta, mutta se ei ole välttämätöntä.”

British Journal of Surgery -lehden (BJS) huhtikuun 2012 numerossa julkaistussa satunnaistetussa tutkimuksessa, johon osallistui yli 600 potilasta, ei havaittu eroa toipumisajassa tai komplikaatioiden määrässä niiden potilaiden välillä, joille annettiin antibiootteja komplisoitumattoman divertikuliitin hoitoon, ja niiden välillä, joille niitä ei annettu.

Toisen satunnaistetun tutkimuksen, tämän tammikuun 2017 BJS-lehdessä julkaistun tutkimuksen, kirjoittajat pääsivät samoihin tuloksiin. American Gastroenterological Associationin vuonna 2015 antamissa ohjeissa suositellaan nyt, että antibiootteja ei anneta rutiininomaisesti potilaille, joilla on komplisoitumaton divertikuliitti.

Komplisoitunut divertikuliitti
Potilaille, joilla on akuutti ja komplisoitunut divertikuliitti, leikkaus on indikoitu niille, joilla on perforoitunut kaksoispiste, diffuusi vatsakalvoputkentulehdus tai paksusuolen tukkeuma.

”Eikä pidä odottaa kovin kauan”, sanoi tohtori Terdiman. ”Auringon ei pitäisi laskea paksusuolen tukoksen kohdalla.”

Harkitse leikkausta myös akuuttia divertikuliittia sairastavilla potilailla, joiden lääkehoito epäonnistuu 72-96 tunnin kuluessa, potilailla, joilla on uusiutuminen saman sisäänoton aikana tai osittainen tukos, potilailla, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä, tai potilailla, joiden kohdalla syöpää ei voida sulkea pois. Mutta vaikka potilaat, joilla on komplisoitunut divertikuliitti, tarvitsevat antibiootteja ja salaojitusta, hän lisäsi, ”he eivät todellakaan tarvitse automaattisesti leikkausta.”

Kroonisen tai kroonisesti uusiutuvan divertikuliitin osalta potilaiden uusiutumismahdollisuudet ovat suuremmat, jos heillä on komplisoitunut tauti. Mitä useammin divertikuliitti uusiutuu, sitä todennäköisemmin se uusiutuu.

”Mutta tämä ei ole etenevä sairaus”, tohtori Terdiman huomautti. ”Pahin kohtaus on lähes aina ensimmäinen, ja potilailla, jotka toistuvat jatkuvasti, on pienempi todennäköisyys päätyä todella pahoihin komplikaatioihin.” Vaikka jotkut potilaat valitsevat leikkauksen useiden uusiutumisten jälkeen elämänlaatunsa parantamiseksi, ”tämä ei ole sairaus, jossa paksusuoli vaurioituu progressiivisesti.”

Phyllis Maguire on Today’s Hospitalist -lehden päätoimittaja.

Divertikkelisairauden uusi paradigma
KLINIKKATYÖNTEKIJÄT TUNNUSTAVAT NYT, että ärtyvän suolen oireyhtymän ja divertikuloosin välillä on valtava päällekkäisyys.

”Minulle opetettiin, että mitään yhteyttä ei ole, mutta sitä on”, kertoi Kalifornian yliopiston San Franciscossa sijaitsevan gastroenterologian osaston johtaja, lääketieteen tohtori Jonathan Terdiman sairaalalääketieteellisessä konferenssissa viime syksynä. ”Divertikuloosipotilailla voi olla kaksi- ja viisinkertainen riski sairastua ärtyvän suolen oireyhtymään.”

Tällaisilla potilailla on myös häiriintynyt mikrobiomi, jota tohtori Terdimanin mukaan alettiin vasta tutkia UCSF:ssä. ”Oireista divertikuloosia sairastavien potilaiden ulostetutkimuksissa havaitaan normaaliflooran epänormaali jakautuminen, jota kutsumme bakteerien dysbioosiksi”, hän selitti. Divertikkelien ympäriltä otetuissa biopsioissa, jopa potilailla, joilla on vain vähäistä epämukavuutta, löydetään todisteita kroonisesta, matala-asteisesta tulehduksesta.

Tämän seurauksena lääkärit ovat nyt kehittämässä uutta paradigmaa divertikuloosista ja divertikuliitista ymmärtäen ne osana kroonisen tulehdusprosessin jatkumoa, joka määräytyy potilaiden geneettisen immuunivasteen ja mikrobiomin mukaan.

”Tämä vaihtelee hyvin matala-asteisesta tulehduksesta, joka voi näyttäytyä komplisoitumattomana, oireilevana tautina, jota hoidamme mesalamiinilla ja muilla asioilla, aggressiivisempaan, joka voi muuttua todelliseksi infektiosairaudeksi ja rikkoa suolen eheyden”, tohtori Terdiman sanoi. ”Se on sama kirjo kuin Crohnin taudissa.”

Tämän uuden paradigman vuoksi harkitaan useita lähestymistapoja oireettoman, komplisoitumattoman taudin hoitamiseksi ja akuutin divertikuliitin ehkäisemiseksi. Yksi niistä on antaa potilaille tulehduskipulääkkeitä, kuten haavaista paksusuolitulehdusta hoidettaessa.

”Kukaan ei ole vielä antanut näille potilaille infliksimabia, mutta me hoidamme mesalamiinilla”, hän sanoi. Mitä tulee potilaiden mikrobiomin palauttamiseen, ”saatamme jonain päivänä käyttää ulostesiirtoa.”

Lääkärit antavat nyt potilaille rifaksimiinia bakteerien liikakasvuun ja ärtyvän suolen hoitoon tai käyttävät matala-annoksisia masennuslääkkeitä. Useissa pienissä tutkimuksissa on tarkasteltu potilaiden hoitoa rifaksimiinilla, tyypillisesti syklisellä hoidolla yksi viikko kuukaudessa. Alimentary Pharmacology & Therapeutics -lehden huhtikuun 2011 numerossa julkaistussa meta-analyysissä todettiin, että oireista oireetonta komplisoitumatonta divertikkelitautia sairastavien potilaiden määrä, joita oli hoidettava rifaksimiinilla oireiden lievittämiseksi, oli kolme.

”Nämä ovat pieniä tutkimuksia, mutta ne ovat olleet melko myönteisiä kroonisten oireiden vähentämisen kannalta”, tohtori Terdiman sanoi. ”Ja rifaksimiini on erittäin turvallinen hoitomuoto.” Tutkimuksissa on myös havaittu oireiden lievittyvän potilailla, joille on annettu mesalamiinin ja rifaksimiinin yhdistelmää.

Kahdessa suuressa satunnaistetussa tutkimuksessa todettiin, että mesalamiini ei estänyt akuuttia toistuvaa divertikuliittia. Digestive and Liver Disease -lehden helmikuun 2013 numerossa julkaistu pieni tutkimus, jossa tarkasteltiin kuukausittaista rifaksimiinia – 400 mg kahdesti päivässä viikon ajan joka kuukausi 12 kuukauden ajan – plus kuitua verrattuna pelkkään kuituun, tuotti kuitenkin ”merkittävän vähenemisen akuutin toistuvan divertikuliitin määrässä.”

”Emme tee tätä vielä rutiininomaisesti”, hän sanoi. ”Mutta potilaille, jotka tulevat jatkuvasti sisään todellisten elämänlaatuongelmien kanssa, voi olla olemassa lääkehoitoa.”

Julkaistu Today’s Hospitalist -lehden maaliskuun 2017 numerossa.

Jätä vastaus

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.